1. Vos coordonées
Titre:  
Nom:  
Prénom:  
Adresse:  
NPA, Lieu:  
e-mail:  
Téléphone pour vous rappeler la journée   027 123 45 67
     
2. Information sur votre raccordement
Téléphone où le raccordement doit être installé   027 123 45 67
     
3. Bluewin DSL
Avez vous déjà l'ADSL chez Bluewin?  
Si vous n'avez pas l'ADSL, commandez  
     
4. Abonnement Bluewin TV
Vous commandez  

Bluewin TV

Paquet linguistique  
     
5. Chaînes supplémentaires
    Teleclub Basic à 29.90 par mois
    Teleclub Movie à 9.90 par mois
    Teleclub Sport à 12.90 par mois
    Teleclub Family à 9.90 par mois
    Teleclub Superpaket à 59.60 par mois (les 4 ci-dessus)
    Canal + Le Bouquet à 48.- par mois
     
6. Bluewin TV sur un 2ème Téléviseur
Utilisation sur une 2ème TV   oui à 10.- par mois
     
7. Divers
     
Remarques: